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[14]。在2003年，Rajagopalan等[15]发表了AdVEGF121治疗PAD的II期随机、对照、双盲试验，研究共入组105名患者，将患者分配到低剂量治疗组、高剂量治疗组和安慰剂组，进行为期26周的观察。结果显示步行距离改变在各组间没有差异，踝肱指数（Ankle brachial index, ABI）、生活质量等次级指标也无差异，不仅如此，AdVEGF121还显著增加了外周水肿的发生率，特别是高剂量组。另一项小规模随机、对照研究比较了phVEGF165和安慰剂对CLI合并糖尿病的作用，尽管未达主要试验终点（避免截肢），但phVEGF165在血流动力学改善、溃疡愈合、疼痛缓解上带来了明显的改善[16]。总的来说，VEGF基因治疗的临床试验结果不尽如人意。尽管如此，俄罗斯在2011批准了编码VEGF165的质粒基因治疗产品Neovasculgen用于CLI的治疗。在该治疗产品的IIb/III期随机、对照、多中心临床试验和上市后监测中，Neovasculgen显著增加了无痛步行距离和ABI[17, 18]。然而，这两项研究缺乏合理对照而存在较高的偏倚风险，使得VEGF基因治疗的效果存在较大争议[19]。 2. FGF1 除了VEGFA基因外，成纤维生长因子1（FGF1）基因也在临床前研究中成功促进了血管生成和动脉生成[20]。一项前期研究对6名即将截肢的CLI患者进行了下肢的NV1FGF注射，从注射部位和远离注射部位采集的肌肉样本显示，患者的肌纤维能够被转染NV1FGF，并仅在注射部位表达衍生的mRNA，这为PAD患者使用FGF1基因治疗提供了合理性依据[21]。随后开展的II期TALISMAN 201试验入组了125名患者，随机接受NV1FGF或安慰剂注射，尽管在主要终点（溃疡愈合）两组无显著差异，但结果意外显示NVIGF组所有截肢风险和重大截肢风险降低，且全因死亡风险有降低的趋势[20]。II期试验的成功，为III期的TAMARIS研究设定了雄心勃勃的计划，直接以大截肢和全因死亡作为主要试验终点。相反，III期结果显示，接受NV1FGF治疗与接受安慰剂的患者在1年内主要终点指标上并无显著差异，且次要终点（所有截肢、皮损状态、疼痛强度等）也未显示出差异。该试验的失败宣告了NV1FGF研发的终止[22]。 3. HGF 肝细胞生长因子（Hepatocyte growth factor，HGF）一种通过c-Met受体酪氨酸磷酸化起作用的有丝分裂蛋白，由于其具有强大的促血管生成而不引起炎症的能力，相比于VEGF和FGF能更好地适应缺血微环境的病理特点，因此引起了广泛的关注[23]。2004年，一项前瞻性开放标签的临床试验中，6名CLI患者接受了HGF基因质粒（pVAX1HGF）肌肉注射，12周后出现了ABI升高、疼痛缓解以及溃疡愈合的征象，且所有患者均未出现并发症和不良反应[24]。在一项美国开展的II期试验（HGF-STAT）中，患者随机接受安慰剂或低、中、高剂量的HGF基因质粒肌注，仅高剂量组的经皮氧分压(TcPO2)显著升高，其余ABI、趾肱指数（Toe-brachial index,TBI）、疼痛缓解、溃疡愈合等次要终点与安慰剂相比并无差异[25]。此后相同的一组研究人员开展了一项针对溃疡患者进行给药方式调整的Ⅱ期试验。结果显示基因治疗组的TBI和疼痛评分在治疗6个月后相比于基线有显著改善，而安慰剂组无明显变化；治疗组在溃疡完全愈合率上也有一定优势，但在全因死亡和大截肢上无明显差异[26]。该药在日本开展的小规模III临床试验显示，12周时溃疡大小和静息痛的改善这两个主要终点上，HGF基因显著优于安慰剂，但在ABI或截肢率等次要终点指标上无差异[27]。2019年3月，该基因治疗产品Collategene成为日本批准的首个基因治疗药物，在慢性动脉闭塞症(动脉硬化闭塞症和Buerger病)溃疡的适应症上获得有条件和有时限的批准。然而，由于III期试验（NCT02144610）进展缓慢，开发者在决定2022年9月终止试验，并停止其在日本静息痛适应证的开发，将焦点重新放在缺血性溃疡适应证上。 HGF基因疗法临床试验的相对成功，也激起了国内研发的热情，目前有两款HGF基因药物在开展临床试验。其中一款是pCK-HGF-X7（代号NL003），它可以同时表达2种野生型HGF亚型，HGF723和HGF728。临床前研究显示pCK-HGF-X7的转染能够在注射部位短暂且局部地表达HGF，并不会增加其他组织包括血清中HGF蛋白水平；与同样载体的VEGF165基因质粒相比，pCK-HGF-X7的注射能够更有效地增加血管造影可识别侧支循环血管数量，并改善兔后肢缺血模型中的血流量[28]。在I期剂量递增试验中，在pCK-HGF-X7治疗3月后，患者的疼痛明显改善，TcPO2以及ABI有显著提升[29]。在Gu等[30]牵头的Ⅱ期试验中，所有HGF治疗组在180天后的疼痛程度明显减轻，并呈现剂量依赖性，而安慰剂组相比基线则没有显著变化；HGF高剂量组的溃疡完全愈合的比例也显著高于安慰剂组；然而，四组之间的TcPO2、ABI、TBI并没有显著的统计学差异，该试验结果肯定了pCK-HGF-X7的治疗潜力。该药的III期临床试验由北京协和医院牵头开展，试验设定了静息痛和缺血溃疡两个组别，拟分别纳入超过300和250名患者（NCT04274049、NCT04275323）[31]。另一款药物是pUDK-HGF，相比于前者，pUDK-HGF只表达一个HGF728亚型。I期试验显示了pUDK-HGF减轻疼痛和促进伤口愈合的初步效果，对ABI、TcPO2等血流动力学参数似乎也有一定的改善[32]。Ⅱ期试验纳入了119名静息痛的患者和121名溃疡患者，在所有剂量的HGF基因治疗组中，疼痛缓解均好于安慰剂组[33]。 4. 其他促血管生长因子 缺氧诱导因子1α（Hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α)是一种可诱导的转录调节因子，通过控制VEGF、血管生成素2、基质细胞衍生因子-1（Stromal derived factor-1）、血小板源性生长因子B等促血管生长因子的转录来调节缺血缺氧状态下的血管生成。在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，间歇性跛行的PAD患者接受了低、中、高三种剂量的Ad2/HIF-1α/VP16或安慰剂肌注。在随访期内，各组患者在最大步行时间、跛行发作时间、ABI等指标上，各组间均无差异，宣告了HIF-1α的基因疗法失败[34]。另一项IIb临床试验测试了SDF-1基因疗法的作用：109名卢瑟福分级IV-V的CLI患者随机接受16mg、8mg的JVS-100基因质粒和安慰剂，进行了为期3月的随访。结果显示，各组间在溃疡愈合、TBI上无差异 |
