|
TAMI是AMI的另一种形式，占比约为25%。通常会发生在老年人群中，具备动脉粥样硬化的危险因素，同时多血管均有狭窄或受累，如冠脉、脑血管、下肢动脉。TAMI的临床表现相对的较为缓和，因为肠系膜上动脉和腹腔干以及肠系膜下动脉间有着丰富的侧枝循环沟通。因此，在病史中也通常会有慢性缺血的表现，如肠道间跛、畏食、体重下降等等。CT影像通常会看到肠系膜上动脉，腹腔干动脉，肠系膜下动脉钙化、狭窄。这些表现在慢性系膜缺血中也存在，和AMI的区别在于肠壁增厚以及系膜水肿，晚期仍然会出现肠壁气体影或游离腹腔气体影等等。 VAMI占AMI的5-10%。和动脉疾病相比，系膜静脉血栓形成往往累及年轻人，通常会继发于门脉高压、高凝状态、右心功能不全、腹部外伤、腹腔感染、急性胰腺炎、恶性肿瘤、肾病综合征等等。近一半的肠系膜上血栓患者有深静脉血栓或肺栓塞病史26, 27。系膜静脉血栓的起病可以是急性也可以表现为亚急性，除腹部疼痛外，通常会伴有恶心、呕吐等症状。系膜静脉血栓的典型CT表现为：门脉和肠系膜上静脉充盈缺损，而静脉壁增强；肠壁增厚、系膜水肿、腹水也是典型的表现。 NOMI在AMI中并不少见，约占20%。病理基础上并没有动脉或静脉的阻塞，主要是因为血管痉挛收缩、以及心排出量减少，从而导致的缺血事件发生，但其真正的原因并不清楚28。病人通常会合并终末期肾病、心功能不全、长时间体外循环、休克等等严重疾病29。根据西格尔曼等人的报道30，诊断NOMI的CT影像包括：广泛的腹腔脏器动脉及其分支痉挛缩窄（不仅表现为肠系膜上动脉，腹腔干、肠系膜下、和肾动脉上也同样有类似现象。另一表现为肠道节段性扩张或缩窄，所谓"香肠串"征。 4、实验室检查仍在探索之中 目前尚没有确诊AMI的生物标记物31。但必要的实验室检查仍可以帮助判断预后，分期并制订相应的干预策略。在各项检查项目中，最为突出的是白细胞异常增高，以及乳酸水平升高，约88%的患者中可以出现这些现象，而且升高的乳酸水平往往和不可逆肠坏死密切相关。对于腹痛同时合并乳酸增高时，应早期进行CT扫描。然而，乳酸水平受多种因素干扰，并不能单纯依靠乳酸水平来判断肠道缺血的程度32。文献报道，肠脂肪酸结合蛋白，血清阿尔法谷胱甘肽-s-转移酶和钴-白蛋白结合测定等等，有可能成为急性系膜缺血的精准诊断标记物33, 34。 三、治疗现状和进展 患者的预后取决于早期诊断，及时的病因逆转。因此，对于不同的病因导致的AMI其治疗策略各不相同。根据指南，在确诊AMI之后，无论是否出现休克均应进行液体复苏，以增加内脏灌注，同时给予抗凝，解除肠系膜血管痉挛，并使用广谱抗菌素，以减少因为细菌移位带来的全身不良反应1-3。 对于EAMI和TAMI，传统的外科取栓和血管重建手术仍是有效的治疗手段35，同时可以观察肠道的血运情况，根据损伤控制原则，决定场管切除的时机以及长度，尽可能的保留有生机的肠管。 随着介入微创技术的发展，越来越多的有关腔内介入治疗，联合药物治疗的成功报道36，包括腔内血栓清除、置管溶栓、辅助支架植入37等等。和开放手术相比，介入治疗降低了围术期的死亡率，这和介入治疗避免开腹相关并发症有关，更重要的是介入治疗往往选择更早期的患者进行干预。虽然缺乏介入治疗和开放手术治疗的随机对照试验研究，指南依然指出，在病请允许的情况下，早期进行血管腔内介入治疗，早期复通血运。 这里提到了病请允许的情况，是在未出现肠坏死，疾病仍处于早期或可逆的中期。一旦出现腹膜炎体征，乳酸水平持续增高，或者CTA影像有以下表现，剖腹探查则是必须的。CT的影像包括：肠管的麻痹扩张、肠壁菲薄；肠壁无任何增强迹象；肠壁、系膜、门脉，甚至游离腹腔有气泡影。这些说明系膜缺血已经到了晚期16。 为了避免不必要的开腹操作，也避免漏诊肠道坏死可能带来的更为严重的后果，腔镜探查不失为一种可取的方式38。无论如何，对于AMI的治疗，是一个多学科共同协助的模式，同时损伤控制原则在其中也起者至关重要的作用，可以尽可能保留有效肠管长度，避免随后的短肠综合征等问题的出现，因此，在ICU密切监测下的再次开腹探查也是重要的治疗环节39。 对于VAMI的治疗，指南目前的推荐为：无腹膜炎或病请未见持续恶化条件下，通常选择抗凝等保守治疗40, 41。这是因为理论上，肠系膜静脉系统存在着丰富的侧枝循环。但是，和深静脉血栓未及时有效治疗而出现血栓后综合征一样，在系膜静脉血栓方面，会存在门静脉海绵样变、食道胃底静脉曲张、消化道出血、腹水等远期肝前性门静脉高压并发症。因此，近年中不断有急性期系膜血栓清除、置管溶栓、球囊扩张、支架植入等等微创介入治疗手段42，希望能够快速清除系膜静脉系统内的血栓，并获得长期通畅。积极的系膜静脉血栓清除的途径，文献中已经比较明确：经肠系膜上动脉的间接溶栓治疗；经颈静脉-肝静脉-门静脉途径的系膜静脉溶栓或血栓清除；经皮经肝系膜静脉系统的血栓清除；以及经腹经远端系膜静脉途径43。各个途径均有各自的优势和特点。 NOMI的治疗并无特别的措施，重点在于基础疾病的治疗，改善心脏功能，缓解肠道血管痉挛。最常用的药物仍然是前列腺素E1或罂粟碱等药物。在出现肠坏死等极端情况时，剖腹探查，坏死肠道切除仍是必不可少的途径，但这些患者通常都处于危重状态，围术期死亡率很高44。 四、小结 尽管在过去的20年中，AMI的病死率有了大幅的下降，但文献的数据仍然高达50-80%。诸多的研究已经证实，早期诊断、早期干预是降低病死率的重要环节。突发的症状与体征不符的腹痛仍是本病最突出的临床表现，酸中毒的严重程度和预后有密切关系，CTA是本病最有价值的诊断方式。对于疑诊患者，积极的CTA检查，结合病史、临床表现，以及血清血检查即可明确诊断，并判断疾病分期，从而进行针对性的干预治疗，以总体提高患者的总体转归。 |
